כאב חד בחזה מחייב הערכה דחופה, ובהגעה לחדר המיון עם חשד לתסמונת כלילית חדה, מופעל פרוטוקול אבחוני סטנדרטי שמשלב הערכה קלינית, בדיקות מעבדה, הדמיה ומעקב המודינמי. התהליך השיטתי הזה מאפשר לאבחן את המצב באופן ברור ולהנחות את ההחלטות הטיפוליות. איך שוללים התקף לב? המשיכו לקרוא!
מהו תהליך שלילת התקף לב?
בחשד לאוטם שריר הלב, מופעל מייד פרוטוקול רב מערכתי שזהו תהליך מובנה שמשלב טריאז' מהיר, הערכה המודינמית, ניתוח אק"ג, בדיקות סמנים קרדיאליים והדמיה תפקודית. המטרה של התהליך הזה היא אישור או שלילה אבחנתית בוודאות גבוהה תוך מינימום זמן. ההערכה הראשונית מורכבת מאנמנזה ממוקדת, בדיקה פיזיקלית ממוקדת במערכת הקרדיווסקולרית וביצוע אק"ג תוך 10 דקות מהקבלה. במקביל, נשלחות בדיקות מעבדה ראשוניות. בהתאם לממצאים, יש לחזור על חלק מהבדיקות במרווחי זמן מוגדרים כדי להשלים את התמונה האבחנתית.
הבדיקות העיקריות לשלילת התקף לב
בדיקות סמנים קרדיאליים – טרופונין ואנזימים
טרופונין קרדיאלי הוא הסמן הביולוגי המרכזי לאבחון נזק מיוקרדיאלי, ודור חדש של בדיקות High-Sensitivity Troponin מאפשר זיהוי רמות נמוכות ביותר של הנזק התאי. חשוב לזכור שעליה בטרופונין היא לא ספציפית לאוטם בלבד – רמות מוגברות עשויות להופיע גם במקרה של אי ספיקת לב, מיוקרדיטיס, הלם ספטי, אי ספיקה כלייתית מתקדמת ואמבוליה ריאתית. לפיכך, שתי בדיקות טרופונין תקינות – בקבלה ואחרי 3 עד 6 שעות – מאפשרות שלילה אבחנתית עם NPV גבוה מאוד.
אלקטרוקרדיוגרם (EKG)
בדיקת אק"ג ללב מבוצעת בדרך כלל תוך דקות מהגעת המטופל. הבדיקה מזהה הפרעות בפעילות החשמלית של הלב ומאפשרת זיהוי STEMI בזמן אמת. בנוסף לכך, שינויים כגון עליית או שקיעת מקטע ST, היפוך גלי T או הופעת גלי Q פתולוגיים מנחים את ההחלטה הטיפולית המיידית.
פרשנות התוצאות
תוצאות חיוביות – אישור אוטם
האבחנה של אוטם שריר הלב (MI) מבוססת על קריטריוני Fourth Universal Definition. דרושה עליית או ירידה (או גם וגם) ברמות טרופונין, כשלפחות ערך אחד מעל ה-99th percentile, בשילוב עם אחד מהבאים: תסמינים קליניים תואמים, שינויים חדשים באק"ג שמעידים על איסכמיה, הפרעה חדשה בתנועתיות דופן או זיהוי תרומבוס תוך כלילי.
תוצאות שליליות – שלילה אבחנתית
שלילת אוטם שריר הלב נשענת על שילוב בין כמה ממצאים – רמות טרופונין תקינות בבדיקות סדרתיות (baseline ו-3 עד 6 שעות לאחר מכן), אק"ג בלי שינויים אופייניים לתסמונת כלילית חדה, וכן בחלק מהמקרים – תוצאות תקינות בהדמיה תפקודית של הלב.
חשיבות הזמן באבחון וטיפול
הזמן הוא משתנה קריטי בניהול תסמונת כלילית חדה, וככל שהטיפול הרפרפוזיבי מתבצע מוקדם יותר, כך נמנעת הרחבת הנזק המיוקרדיאלי ומשתפרת הפרוגנוזה ארוכת הטווח. בהתאם להנחיות הבינלאומיות, יעד Door-to-Balloon במקרי STEMI הוא עד שעה וחצי. משום כך, הפרוטוקול האבחוני מתבצע במהירות מקסימלית תוך שמירה על רמת דיוק גבוהה ומניעת החמצות.
אבחנה מבדלת
גם בזמן שאוטם שריר הלב נשלל, חשוב לזהות באופן שיטתי את המקור האמיתי לתסמינים שהופיעו. באבחנה מבדלת צריך לבדוק תסמונת חרדה, תסחיף ריאתי (PE), דיסקציה אבי העורקים, פריקרדיטיס, כוסטוכונדריטיס, GERD, פניאומוניה ופניאומותורקס.
המשך המעקב לאחר שלילה
גם לאחר שלילת אוטם חד, יש לשקול המשך הערכה קרדיולוגית מעמיקה. בהתאם לפרופיל הסיכון של המטופל, ניתן לשקול מבחן מאמץ, אקו לב, CT כלילי או צנתור אבחנתי לשלילת מחלת לב כלילית כרונית או זיהוי איסכמיה מתמשכת שמצדיקה התערבות.
לסיכום
שלילת אוטם שריר הלב היא תהליך מובנה ומקיף שמשלב בדיקות משלימות מרובות בצורה שיטתית ומסודרת. הפרוטוקול הקליני מאפשר אבחנה מהירה ומדויקת, כשהבנה מעמיקה של התהליך והשלבים השונים תורמת לשיפור הניהול הקליני ולהפחתת חרדת המטופל והצוות הרפואי כאחד.
שאלות נפוצות בפרקטיקה הקלינית
איך מזהים התקף לב בבדיקות מעבדה?
הזיהוי מבוסס על מעקב אחר דינמיקת הטרופונין – עליה או ירידה ברמות הסמן (או גם וגם). הפרופיל הקינטי של השחרור מהתאים הפגועים יחד עם רמות החריגה מהנורמה מספקים את האינדיקציה האבחנתית.
האם אק"ג תקין שולל לחלוטין אוטם?
לא בהחלט. כ-5% עד 10% מהחולים עם NSTEMI מציגים אק"ג נורמלי בשלב הראשוני. לכן, אק"ג תקין לא מספיק לשלילה אבחנתית מוחלטת ונדרש שילוב עם בדיקות סמנים קרדיאליים ומעקב קליני.
מה המשמעות של טרופונין מוגבר?
עלייה בטרופונין מצביעה על נזק מיוקרדיאלי, אבל היא לא ספציפית לאוטם בלבד. הקשר הקליני והדינמיקה הזמנית מכריעים באבחנה המבדלת בין אוטם לבין מצבים אחרים שגורמים לעלייה בסמן.
כמה זמן נדרש לשלילה אבחנתית מלאה?
הפרוטוקול הסטנדרטי נמשך 6 עד 12 שעות. בדיקות טרופונין מתבצעות במרווחים של 3 עד 6 שעות, ובמקרים מסוימים נדרשת תצפית ממושכת יותר. בנוכחות תסמינים חוזרים או רמת חשד גבוהה, המעקב עשוי להימשך מעבר לכך.
המידע באתר הוא לא חוות דעת רפואית או המלצה רפואית מכל סוג שהוא, כדי לקבל את הטיפול המדויק לצורך הטיפול בבעיה יש לפנות לרופא ו/או למומחה בלבד.
