נפגעים רבים חוששים מההליך הכרוך בהגשת תביעה למימוש זכויות רפואיות. מדובר בהליך בירוקרטי, לפעמים אפילו מתיש, כמעט תמיד לא קצר, ולא אחת הנפגע מרים ידיים במלחמת ההתשה מול מוסדות המדינה ומוותר על זכויותיו, או מחליט לדחות את ההתמודדות לזמן מאוחר יותר. חשוב להדגיש כי את הפנייה למוסד לביטוח הלאומי ולחברות הביטוח אין לדחות ועליכם לעשות זאת קרוב ככל הניתן לקרות המקרה.
במקרים מסוימים, עיכוב בהגשת התביעה למימוש הזכויות עלול להקטין את הסיכויים לקבלת קצבה. ברוב המקרים המוסד לביטוח לאומי לא ישלם שתי קצבאות (או יותר) במקביל, אך יש קצבאות שאפשר לקבל בן זמנית אם התמלאו כל התנאים המזכים.
ממי תובעים?
הגופים שאותם עליכם לתבוע נקבעים בהתאם לפוליסות הביטוח הפרטיות שלכם, תקנון קרנות הפנסיה, האם אתם עובדים במגזר הפרטי או הציבורי, האם אתם עובדים במוסד גדול שמעניק הטבות נרחבות לעומת שאר המשק, וכן דרגת אובדן כושר העבודה או הנכות. אבנר הייזלר מסביר שמאוד חשוב לדעת מהן הזכויות שמגיעות לנו בחוק, וגם מי שאינו יכול או רוצה להתמודד עם תהליכים בירוקרטיים, מוטב שיפנה לאנשים מקצועיים שיסייעו לו לצלוח את התהליך.
ראשית, בדקו את הכיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה – האם מדובר בביטוח עיסוקי או כל עיסוק, כלומר האם אתם זכאים לפיצוי במקרה של אובדן יכולת ההשתכרות במקצוע שלכם, או רק במקרה של אובדן כושר העבודה לכל עבודה שהיא? שאלה נוספת היא האם אתם זכאים לקצבת אובדן כושר עבודה מעל אובדן כושר של 25%, 50% או 75%?
בדקו האם אפשר להגיש תביעה לביטוח הלאומי. כך למשל, במקרה של תאונת עבודה הנכם זכאים לעד 75% מהשכר המבוטח שלכם בביטוח לאומי. במקרה של תאונה שאינה תאונת עבודה, בדקו אפשרות להגיש תביעה לנכות כללית. במקרה של אובדן כושר עבודה או נכות רפואית של מעל 100% על פי קביעת המוסד לביטוח הלאומי, קיימת זכאות להנחות והטבות מגופים שונים.
הגשת תביעה לנכות כללית
אם הנכם מגישים תביעה לנכות כללית, יש להכין את המסמכים הבאים עבור המוסד לביטוח הלאומי עם תחילת התהליך כדי שפקיד המוסד או רופא הוועדה הרפואית תהייה מלאה ומדויקת. מסמכים אלו כוללים:
- אישורים רפואיים בחתימת רופא.
- תוצאות בדיקות רפואיות.
- חוות דעת רפואית ככל שיש בה צורך.
- אישורי עבודה ותלושי שכר.
איך מגישים את התביעה?
עליכם לדאוג לכל המסמכים, הטפסים, והאישורים על המקרה שלכם. מי שיחליט על זכאותכם למימוש זכויות רפואיות תהיה הוועדה הרפואית של הגוף שאותו אתם תובעים, בין אם זה המוסד לביטוח הלאומי, קרנות הפנסיה, או חברות הביטוח. לכל אחד מהם רופאים שעוברים על התיק הרפואי שלכם וקובעים את מצבכם על פי המסמכים שהגשתם לבדיקתם. הגשה רשלנית או חסרה עלולה למנוע מכם זכאויות.
ודאו כי כל מצב רפואי שבגינו אתם תובעים מתועד ומגובה בחוות דעת מקצועית שתומכת בתביעתכם. תביעה ממוקדת ומדויקת תמנע מצב שבו אתם מבזבזים את זמנכם ומפסידים זכאויות והטבות שמגיעות לכם. ניתן להתייעץ עם חברות למימוש זכויות או עם עורכי דין המתמחים בתחום עוד לפני הגשת התביעה. אנשי המקצוע יודעים להגיד מתי דרושות בדיקות רפואיות או חוות דעת נוספת של רופא מומחה על מנת לתמוך בתביעתכם ולהגדיל את סיכוייכם מול הוועדה, או להגדיל את אחוזי הנכות וההטבות שמגיעות לכם בחוק.
שימו לב כי רק עורך דין יכול לייצג את הנפגע בוועדה רפואית, בניגוד לחברה למימוש זכויות שיכולה לסייע רק במילוי טפסים. עורך דין יגיש את המסמכים והבדיקות הדרושות לקבלת ההחלטה ויוודא כי כל הטענות שהעלה המבוטח יירשמו ויתועדו כראוי בפרוטוקול. זכרו כי ניתן לערער לוועדת הערערים רק פעם אחת והחלטתה סופית. לאחר מכן ניתן לערער לבית הדין לעבודה, בנושאים משפטיים.
